ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE

Psychosomatyka to „dział medycyny badający wzajemne związki między zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi, a w szczególności uwarunkowania powstawania i leczenia zaburzeń psychosomatycznych”.
 
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia choroby psychosomatyczne to:
"choroby przebiegające albo pod postacią zaburzeń funkcji, albo zmian organicznych dotyczących poszczególnych narządów czy układów, w przebiegu  których czynniki psychiczne odgrywają istotną rolę w występowaniu objawów chorobowych, ich zaostrzeniu i zejściu choroby”.

Choroba psychosomatyczna w medycynie to taka choroba, w której powstawaniu główną rolę odgrywają czynniki psychiczne. Na rozwój chorób psychosomatycznych ma wpływ silny, długotrwały stres.

Do chorób psychosomatycznych zalicza się:
- zaburzenia odżywiania (jadłowstręt psychiczny, otyłość)
- choroba wrzodowa
- niektóre przypadki nadciśnienia tętniczego
- alergie
- atopowe zapalenie skóry
- astma oskrzelowa
- migreny
- zaburzenia snu
 
PROBLEMY PSYCHOSOMATYCZNE W KARDIOLOGII
Większość specjalistów wskazuje na istnienie związków przyczynowych między szerokim zakresem czynników społecznych a występowaniem chorób sercowo-naczyniowych na świecie. Szybsze tempo życia, bardziej skomplikowane stosunki społeczne i stosunek człowieka do środowiska, gwałtowność filogenetycznie ustalonych biorytmów, powstanie licznych chemicznych i fizycznych skutków wymagają od ciała gwałtownej, wielopoziomowej adaptacji w czasie. Wszystko to niewątpliwie przyczynia się do patologii układu krążenia. Na podstawie współczesnego stanu wiedzy za niewątpliwe uważa się, że czynniki psychogenne przyczyniają się do powstania samoistnego nadciśnienia i choroby niedokrwiennej serca. Na uwarunkowania tych chorób składa się łańcuch mechanizmów fizjologicznych kontrolujących tętnicze ciśnienie krwi, który zawiera liczne ogniwa – od ośrodkowego układu nerwowego do hormonalnego i czynniki związane z systemem funkcjonowania poszczególnych narządów. Stres emocjonalny uszkadza mechanizmy regulujące i wtedy wywołuje on patologię, która zachodzi w sercu i tętnicach wieńcowych. Istnieje ścisły związek między uporczywym (lasting) i przewlekłym (chronic) dyskomfortem psychicznym, nerwowym lub psychicznym wyczerpaniem, a ostrym urazem psychicznym, mającym wpływ na powstanie zawału mięśnia sercowego.
 
PROBLEMY PSYCHOSOMATYCZNE W GASTROENTEROLOGII
Dolegliwości ze strony układu pokarmowego są jednym z głównych czynników kształtujących samoocenę jakości zdrowia. W krajach wysoko rozwiniętych obserwuje się szybki wzrost częstości występowania zaburzeń przewodu pokarmowego, w tym w szczególności o znaczącym udziale czynników psychogennych w patogenezie (np. colon irritabile, morbus Crohn).
Nadmierna konsumpcja leków, zła dieta, infekcje bakteryjne, długotrwały stres prowadzą do zmian w prawidłowym składzie mikroflory jelit - dysbiozy. Obecna w jelitach flora bakteryjna ma bezpośredni wpływ nie tylko na prawidłowe funkcjonowanie naszego układu trawiennego, ale również układu odpornościowego. Bakterie te decydują o odporności zakaźnej, są głównym czynnikiem warunkującym dezaktywację mutagenów i karcynogenów, biorą udział w produkcji wielu witamin, wspomagają wchłanianie elektrolitów, ograniczają wchłanianie patogennego cholesterolu, umożliwiają fermentację błonnika. Prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego jest związane z mikroflorą, która go zasiedla, ma wpływ na działanie systemu immunologicznego, systemu wewnątrzwydzielniczego, systemu nerwowego, a także naszej psychiki. Wszystkie elementy tych systemów są ze sobą powiązane pomimo dzielących je barier, takich jak np. ściany jelit, pomagających zachować homeostazę oraz utrzymywać optymalne środowisko dla funkcjonowania organizmu.
W przypadku przewlekłego oddziaływania stresu i przewlekłego przebiegu chorób somatycznych niezbędne jest dla utrzymania optymalnego poziomu jakości zdrowia, monitorowanie stanu mikroflory jelitowej oraz przeciwdziałanie jej patogenizacji. Wyściółka ścian jelit regeneruje się co 14 godzin. Do tego procesu potrzebne są duże ilości krwi, a pierwszym organem z którego krew odpływa pod wpływem stresu jest przewód pokarmowy, a konkretnie jelita. Zmniejszony obieg krwi powoduje spowolnienie regeneracji zostawiając jelita wystawione na atak drożdży. Dodatkowo następuje zmniejszenie wchłaniania i zwiększenie wydalania spożytych składników witaminowych i mineralnych, co może prowadzić do ich niedoborów w organizmie. Pod wpływem stresu kurczą się również naczynia krwionośne w ściance żołądka, co prowadzi do miejscowej niedokrwistości jego błony śluzowej. Staje się ona mniej odporna na działanie soków żołądkowych, wiec przy nieregularnym odżywianiu dochodzi do jej uszkodzeń, a w konsekwencji tworzą się wrzody.
Również osoby z zespołem jelita nadwrażliwego oraz depresją czy stanami lękowymi mogą w czasie zaostrzenia objawów emocjonalnych doznawać równoczesnego pogorszenia objawów ze strony przewodu pokarmowego. Dla wielu, choć nie wszystkich, pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego zmniejszenie stresu jest sposobem na radzenie sobie z dolegliwościami.
 Zmiana składu flory jelitowej wpływa także na aktywność pewnych enzymów, i w efekcie, po długim okresie czasu, może zwiększać ryzyko raka jelita. Również pewne choroby związane z podłożem genetycznym, takie jak atopia w formie alergii pokarmowej czy przewlekłe nieswoiste zapalenia jelita (np. choroba Crohna czy colitis ulcerosa), mogą prowadzić do zmian w składzie mikroflory, a w efekcie do przestrojenia odpowiedzi immunologicznej śluzówek i przewlekłego stanu zapalnego.
 
DEPRESJA A CHOROBA SOMATYCZNA
Wiele badań wskazuje na częstsze występowanie zespołu depresyjnego lub pojedynczych objawów depresji u osób cierpiących na choroby somatyczne w porównaniu z populacją ogólną. Obecność przewlekłej choroby somatycznej stanowi czynnik ryzyka zachorowania na depresję. Objawy depresyjne można stwierdzić u ponad 40% osób przebywających w szpitalach z powodu chorób somatycznych. Na wybranych przykładach możemy prześledzić częstość występowania zaburzeń depresyjnych w różnych schorzeniach:

  •     choroba niedokrwienna serca 17 – 20%
  •     udar mózgu 23 – 35%
  •     choroba Parkinsona >50%
  •     zespoły bólowe >50%
  •     nowotwory złośliwe 20 – 40%
  •     cukrzyca 10 – 27% 
  •     choroby tarczycy 20 – 30%    
  •     populacja ogólna 5 – 10%

Występowanie depresji z chorobami somatycznymi ma zawsze bardzo negatywne skutki. Typowe dla depresji trudności decyzyjne, spadek motywacji, tendencja do izolowania się od otoczenia wiąże się z ryzykiem pogorszenia współpracy pacjent-lekarz, nieregularności wizyt, nie stosowania się do zaleceń, a co z tym jest związane opóźnianiem diagnostyki i leczenia.
Z drugiej strony przewlekła ciężka choroba somatyczna powoduje pojawienie się psychologicznych czynników stresowych, konieczności przystosowania się pacjenta do ograniczeń, bólu i dyskomfortu. Przypuszcza się, iż największą rolę we wzajemnym powiązaniu depresji i chorób somatycznych odgrywają czynniki patofizjologiczne – zmiany hormonalne wynikające z aktywacji tzw. osi stresu, układ immunologiczny, płytkowe mechanizmy krzepnięcia krwi itp.
Współistnienie depresji z chorobą somatyczną niesie ze sobą bardzo poważne skutki zdrowotne. Szereg obserwacji wykazał, iż depresja wpływa negatywnie na przebieg i rokowanie wielu chorób, w tym na śmiertelność, np. u chorych na choroby nowotworowe, czy chorych po zawale mięśnia sercowego. Stanowi przyczynę subiektywnego cierpienia i obniża jakość życia. Zmniejsza szansę podjęcia rehabilitacji, powoduje pozostawanie pacjentów dłużej w roli chorego, który nie podejmuje swojej normalnej aktywności domowej i zawodowej, rezygnuje z pracy, stara się o rentę inwalidzką. U osób cierpiących na depresję pamiętajmy, iż zawsze istnieje ryzyko samobójstwa.
 
ODDZIAŁYWANIE NASZEJ PSYCHIKI NA ROZWÓJ CHOROBY PODSTAWOWEJ:
 
Colitis ulcerosa i choroba Crohna - u pacjentów z przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit udało się stwierdzić, że istnieją korelacje między radzeniem sobie z chorobą a czasem trwania i nasileniem aktywności procesu chorobowego. Radzenie sobie z chorobą charakteryzuje się orientacją w problemie i aktywnością oraz wysokim poziomem gotowości do współpracy, co prowadzi do skrócenia faz chorobowych. U pacjentów z colitis ulcerosa i chorobą Crohna, podczas ostrego epizodu choroby - przede wszystkim z powodu hospitalizacji uzupełniającej leczenie somatyczne - metodą z wyboru jest psychoterapia wspierająca. Powinna ona być kontynuowana podczas dalszej opieki ambulatoryjnej, również jako uzupełnienie leczenia internistycznego, w celu lepszego przetworzenia choroby przez pacjenta.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – niepodważalną rzeczą jest udział Helicobacter pylori w powstawaniu wrzodu żołądka lub dwunastnicy, ale również z psychofizjologicznego punktu widzenia możliwość manifestacji wrzodu istnieje wówczas, gdy przesunięta jest równowaga między czynnikami agresywnymi i obronnymi mogącymi działać na śluzówkę żołądka i dwunastnicy. Odnośnie do czynników agresji: kwasu solnego i pepsyny, podobnie jak dla czynników obronnych: śluzu i ukrwienia, za potwierdzony uważa się dodatkowy wpływ psychiczny. Badania psychofizjologiczne, przeprowadzone w celu wyjaśnienia kwestii, czy można ustalić specyficzne powiązania między określonymi stanami emocjonalnymi pacjenta z jednej strony a wzrostem żołądkowej aktywności sekrecyjnej z drugiej, pozwalają na następujące stwierdzenie: nieuzewnętrzniany lęk i agresja warunkują raczej zwiększoną aktywność sekrecyjną w żołądku, podczas gdy depresyjność pociąga za sobą raczej zmniejszoną aktywność sekrecyjną. Przy bezpośrednim ujawnianiu uczuć lęku i agresji następuje spadek żołądkowej aktywności sekrecyjnej, ponieważ emocje zawierające lęk i agresję mogą być celowo wyrażone werbalnie. Z obserwacji tej można wnioskować, że w psychoterapeutycznej relacji lekarz-pacjent tematyczne opracowanie treści lękowo-agresywnych u pacjenta także może przyczyniać się do regulacji wzmożonej aktywności sekrecyjnej w żołądku, a także do hamowania czynników atakujących błonę śluzową i wspierania chorego.

Zespół jelita drażliwego - uważa się, że jelito drażliwe należy do najczęstszych dolegliwości układu pokarmowego. Występuje u 10-20% całej populacji, 3 razy częściej u kobiet. Do podstawowych objawów należy ból brzucha, wzdęcia, biegunki bądź zaparcia. Jelito drażliwe nie jest osobną chorobą (jednostką nozologiczną), ale zespołem objawów mogącym współistnieć z różnymi stanami chorobowymi lub być ich częścią. Jelito drażliwe jest tradycyjnie uważane za typowe schorzenie psychosomatyczne, tj. takie, w którego pojawieniu się i przebiegu istotną rolę odgrywa stres. Często przytacza się obserwacje, że u większości osób z colon irritabile występują zaburzenia psychiczne, zazwyczaj depresja albo zaburzenia lękowe. Jelito drażliwe ma występować, zdaniem niektórych badaczy, u 29% osób z depresją i aż u 46% z lękiem napadowym. Zaburzenie zaczyna się zwykle przed 30 r. ż., później zazwyczaj nabiera przewlekłego lub nawracającego charakteru. Zespół ten może występować również u dzieci i młodzieży i ocenia się, że jego częstość wynosi ok. 16% wśród uczniów w wieku 11-17 lat. Natomiast dolegliwości nie zaczynają się w starszym wieku; po 60 r. ż. nie ma nowych rozpoznań. Etiopatologia zespołu jelita drażliwego wciąż nie jest jasna. Powszechnie uważa się, że stres i konstrukcja psychiczna odgrywają istotną rolę. Na podstawie konkretnych badań i obserwacji wskazuje się na następujące mechanizmy lub czynniki mające znaczenie w tej chorobie: nadmierna reaktywność jelita i nadwrażliwość trzewna – u chorych z colon irritabile niewątpliwie występuje zaburzenie reaktywności jelita zarówno w odpowiedzi na bodźce „wewnętrzne”, jak pokarm, czynniki zapalne, gazy, jak i „zewnętrzne” - stres. W konsekwencji nieprawidłowa jest motoryka jelita oraz sekrecja wielu substancji. Drogi nerwowe prowadzące z jelita do mózgu przekazują znacznie silniejsze impulsy bólowe, niż dzieje się to u osób zdrowych w odpowiedzi na podobne bodźce. Prawdopodobnie na poziomie mózgu percepcja tych sygnałów też nie jest prawidłowa, ośrodki centralne są „zdezorientowane” i, być może, same cechują się jakimś rodzajem nadwrażliwości. W samym jelicie za większość zaburzeń odpowiada prawdopodobnie serotonina, której duże ilości znajdują się w ścianie przewodu pokarmowego. Czynnik zapalny - u niektórych chorych objawy zespołu mogą wystąpić bezpośrednio po infekcji bakteryjnej lub inwazji pasożytniczej. Jest to tzw. poinfekcyjny zespół jelita drażliwego. W takim wypadku obserwuje się mniejsze lub większe zmiany o charakterze zapalnym w ścianie jelita. Ściana jelita jest w tych przypadkach nacieczona limfocytami, komórkami tucznymi i enterochromatofilnymi, bogatymi w serotoninę. Predyspozycja psychologiczna – od dawna wskazuje się, że predyspozycje do zespołu jelita drażliwego (także poinfekcyjnego) wiążą się pewnym cechami psychicznymi. Osoby chore ujawniają większe skłonności do niepokoju, depresji, lęku, a także natręctw. Ich cechą ma być też bardziej uogólniona tendencja do reagowania objawami somatycznymi w stresie i stanach zaburzeń afektywnych.

Choroba niedokrwienna serca – duże znaczenie mają psychospołeczne czynniki ryzyka, sprzyjające rozwojowi choroby wieńcowej oraz powstawaniu lub nawrotowi zawału mięśnia sercowego. Do współtworzonych psychicznie czynników ryzyka należą nadużywanie nikotyny, duża nadwaga, ograniczona aktywność ruchowa, nadciśnienie, hipercholesterolemia, czyli wysoki poziom cholesterolu, uwarunkowany odżywianiem się i stresem. A także zachowanie „typu A”, które charakteryzuje pasja do pracy i niecierpliwość oraz agresywne zachowania rywalizacyjne razem z możliwościami do ich sprowokowania w każdej chwili, jak i uczuciami wrogości przy jednocześnie wyrażonej tendencji do tłumienia wywołanej reakcji wrogości. Związki między depresją a chorobą niedokrwienną serca nie są jasne. Rozważając prawdopodobne wspólne mechanizmy chorobowe wskazuje się na to, że organizm osób z depresją jest w szczególny sposób „pobudzony”. Pobudzenie to polega zwłaszcza na wzmożonej aktywności układu noradrenergicznego oraz osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (PPN). Organizm produkuje i wydziela znacznie więcej noradrenaliny i innych neuroprzekaźników oraz hormonów osi PPN. Stężenie tych, zasadniczo fizjologicznych substancji, jest nadmierne i powoduje niekorzystne skutki dla organizmu. Istotnymi, z punktu choroby wieńcowej, skutkami owej aktywacji są: przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego, zwiększenie zapotrzebowania na tlen (przez to narażenie tkanek na niedotlenienie) i większa skłonność płytek krwi do agregacji. To ostatnie zjawisko jest bardzo istotne, bo agregujące zbyt łatwo płytki wydzielają przy tym duże ilości substancji o silnym biologicznym działaniu, co może powodować uszkodzenie śródbłonków małych naczyń, upośledzenie procesów naprawczych i ułatwiać postęp miażdżycy naczyń. Zjawisku nadmiernej agregacji krwinek płytkowych (płytek krwi) poświęca się ostatnio wiele badań. Polega ono na zlepianiu się krwinek płytkowych i uwalnianiu wielu aktywnych substancji, które przyczyniają się do dalszego uszkodzenia małych naczyń. Obecnie jest udowodnione, że taka nadmierna agregacja rzeczywiście ma miejsce u osób z depresją. Oznacza to także, że procesy agregacyjne występują z większym nasileniem przy współwystępowaniu depresji i choroby niedokrwiennej serca. Może to, choćby częściowo, wyjaśniać, dlaczego depresja jest czynnikiem ryzyka gorszego przebiegu choroby niedokrwiennej serca. W procesach prowadzących do uszkodzenia małych naczyń niemal na pewno bierze udział także serotonina, która sprzyja aktywacji i agregacji krwinek płytkowych. W postępowaniu psychoterapeutycznym chodzi zarówno o prewencję pierwotną, tzn. profilaktyczny wpływ na możliwe psychospołeczne czynniki ryzyka u zdrowych, jak i o prewencję wtórną oraz trzeciego stopnia w celu uniknięcia napadów dusznicy bolesnej, zawału serca i nagłej śmierci względnie kolejnego zawału. Leczenie przeciwdepresyjne u osób ze współistniejącą depresją i chorobą niedokrwienną serca powoduje poprawę samopoczucia i ogólnej sprawności, może skrócić okres rehabilitacji i sprzyja odzyskaniu sprawności zawodowej.

Fibromialgia – objawem somatycznym fibriomialgii jest utrzymujący się przynajmniej 3 miesiące, intensywny, spontaniczny ból pojawiający się bez fizycznego urazu. Ból ten jest zlokalizowany przede wszystkim w miejscach przyczepu mięśni w okolicy szyjnej i lędźwiowej, ponadto także w rejonie barku i karku, a także w okolicy biodra. Bóle mogą się wzmagać pod wpływem dużej aktywności fizycznej, wilgotnej i chłodnej pogody oraz zewnętrznych obciążeń psychicznych. Do złagodzenia bólu może dochodzić w cieplejszym środowisku, a także przy małej aktywności fizycznej i po głębokim, przynoszącym odpoczynek śnie. W badaniu fizykalnym ujawnia się silna bolesność dotykowa na skórze, jak również w określonych punktach bólowych, które są bardzo charakterystyczne dla pacjentów cierpiących na to schorzenie. Fibriomialgia ciągnie się latami, tak że około 30% pacjentów zostaje zmuszonych do zmiany zawodu, podczas gdy 10% donosi o swej niezdolności do pracy z ostateczną konsekwencją przejścia na rentę w 6% przypadków. U pacjentów z fibriomialgią wykrywalne, ledwie uchwytne mikroskopowo zmiany w obrębie ścięgien, mięśni, wiązadeł lub okostnej są prawdopodobnie następstwem wzmożonego, zależnego od stresu, napięcia mięśni. Ból fibromialgiczny jest nadmierną percepcją bólu, związaną z obniżeniem progu wrażliwości na ból.Według aktualnego stanu wiedzy u około dwóch trzecich pacjentów z fibriomialgią możliwy jest udział czynników psychosomatycznych w powstawaniu objawów. U osób z fibromialgią występują niezwykle często inne dolegliwości, z których wszystkie lub niemal wszystkie są znane skądinąd jako objawy zespołu depresyjnego. Można tu wymienić: uczucie stałego zmęczenia (u 78-94%!), zaburzenia snu (u 76-92%), obniżoną aktywność, pogorszenie czynności poznawczych, bóle i zawroty głowy, uczucie zimna kończyn, suchość w ustach, poczucie niemiarowości pracy serca, brak powietrza, parestezje. Z objawów tradycyjnie bardziej uznawanych za „psychiczne”: lęk i uczucie dławienia w gardle (typu „klucha w gardle” czy globus histericus).Typowe dla leczenia chorób reumatycznych leki, jak środki przeciwbólowe, zmniejszające napięcie mięśni i niesteroidowe leki przeciwzapalne, nie okazały się skuteczne. Podobnie nieskuteczne były próby doustnego leczenia steroidami (pochodnymi kortyzolu), mimo że fibromialgia, jak powiedziano powyżej, ma wiązać się z niedoborem kortyzolu. U niektórych osób stosowano jednak z pewnym skutkiem miejscowo (we wstrzyknięciach) preparaty steroidowe. Były też próby leczenia hormonem wzrostu oraz estrogenami (u kobiet). Zwraca uwagę, że zdecydowanie najbardziej skutecznymi środkami w leczeniu fibromialgii okazały się leki przeciwdepresyjne. Istotnym czynnikiem leczniczym ma być także rehabilitacja ruchowa. Jest jednak uzasadnione, aby ćwiczenia ruchowe zalecać jako uzupełnienie farmakoterapii, a nie jej alternatywę. W uzasadnionych wypadkach bardzo pomocna może być pomoc psychoterapeutyczna. Wskazane jest więc, żeby pomoc i leczenie miały charakter zintegrowany i indywidualny.

Rozpoznanie depresji powinno opierać się na badaniu chorego, kontakcie z nim i ocenie jego stanu psychicznego oraz problemów psychologicznych. Warto również zwrócić uwagę na dodatkowe cechy, jak na przykład depresyjny styl myślenia czy subiektywną ocenę jakości życia. Podejrzenie w kierunku występowania depresji mogą wzbudzić częste, powtarzające się, nieuzasadnione stanem somatycznym wizyty u lekarza, niespecyficzne, zmienne skargi somatyczne, brak poprawy po zastosowaniu rutynowego leczenia. Prawidłowa terapia ma szansę nie tylko usunąć objawy depresji, lecz także pozytywnie wpłynąć na przebieg i rokowanie choroby somatycznej, umożliwić pacjentowi rehabilitację i powrót do normalnego życia.